Intakeformulier schoonheidsspecialiste / Intakeformulieren

Naam *

Straat, huisnummer, postcode, woonplaats *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer in geval van nood *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Gebruikt u momenteel medicijnen, voorgeschreven cremé of iets dergelijks? *

Ja
Nee

Heeft u een bepaalde allergie? Zo ja, welke? *

Heeft u de afgelopen 6 maanden een van de volgende behandelingen gehad? *

Acne-medicatie
Chemische Peel
TCA-peeling
AHA/BHA/PHA-peeling
Enzymatische peeling
Collagen induction treatment
Microdermabrasie
Botox / botulinetoxine
Fillers (bijv. lippen, jukbeenderen, neus-lippenplooi)
Skinboosters
Profhilo
Mesotherapie
PRP-behandeling
Microneedling
Hydrafacial
Laserbehandeling
IPL
Laserontharing in het te behandelen gebied
Behandeling tegen pigment
Behandeling tegen couperose/vaatjes
Behandeling tegen littekens
Permanente make-up
PMU verwijderen
Cosmetische chirurgie
Overige (bespreken bij eerste afspraak)

Welke problemen of aandachtpunten ervaart u op dit moment? Denk aan *

Droge huid
Zeer droge huid
Vochtarme huid
Gevoelige huid
Zeer gevoelige huid
Geïrriteerde huid
Couperose (vooral zichtbare rode vaatjes)
Rosacea (roodheid + mogelijk ontstekingen/bultjes)
Onzuivere huid
Puistjes/acne
Mee-eters
Verstopte poriën
Vette huid
Gecombineerde huid
Schilferige huid
Jeukende huid
Grove poriën
Vale/doffe huid
Ongelijke teint
Pigmentvlekken
Droogtelijntjes
Rimpels/fijne lijntjes
Verslapte huid
Vochtophoping/wallen
Donkere kringen onder de ogen
Littekens
Zonbeschadiging
Overige (bespreken bij eerste afspraak)

Levenstijl *

Ik rook.
Ik drink meerdere alcoholversnaperingen per week.
Ik sport minimaal 2-3x per week intensief
Ik ben zwanger.
Ik geef borstvoeding.
Geen van bovenstaande.

Welk(e) merk(en) skincare gebruikt u om dit moment? *

Hoeveel producten gebruikt u in de ochtend? (Geen make-up meerekenen) *

Hoeveel producten gebruikt u in de avond? *

Welke verwachtingen heeft u van uw bezoek? *

Hydratatie
Kalmeren van de huid
Huidverbetering
Anti-aging
Verminderen van onzuiverheden
Egaliseren van de huid
Verminderen van pigment
Meer glow
Verbeteren van huidstructuur
Ontspanning
Oogcontour verzorgen
Overige (bespreken bij eerste afspraak)

Wilt u de nieuwsbrief ontvangen? max. 1 x per maand *

Ja
Nee

Hoe heeft u de praktijk gevonden? *

Via sociale media
Via Linkedin
Via vrienden/familie
Via flyer/visitekaartje
Via Osteopathiepraktijk Leone
Via reclame in de voortuin/auto
Via vindeenmasseur.nl
Via een zoekmachine
Via de markt op de Karperhoeve
Via de Ladies Night in de Koningshof
Via de werkdrukregeling
Via Eugènie Cossee
Anders

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. *

Ja

Intakeformulier schoonheidsspecialiste

- Altijd een massage die bij u past -