Aanvullend Headspa / Intakeformulieren | Massagepraktijk Just Relax

Naam *

Hoe zou u uw haar beschrijven? *

Fijn / dun
Normaal
Dik / veel haar
Steil
Slag
Krullend
Beschadigd (door kleuring, hitte, chemische behandeling)
Breekbaar
Pluizig
Gekleurd
Natuurlijk (ongekleurd)

Hoe zou u uw hoofdhuid omschrijven? *

Droog
Vet
Normaal
Gevoelig
Schilfers/roos
Jeuk
Overig, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Heeft u last van: *

Geen klachten
Haaruitval
Dunner (wordend) haar
Eczeem
Psoriasis
Open wondjes
Infecties
Overige, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Heeft u recent (afgelopen 48 uur) uw haar geverfd of een chemische behandeling gehad? *

Nee
Ja

Hoe zou u uw gezichtshuid omschrijven? *

Normaal
Droog
Vet
Gecombineerd
Gevoelig
Weet ik niet

Heeft u de afgelopen 6 maanden een van de volgende behandelingen gehad? *

Acne-medicatie
Chemische Peel
TCA-peeling
AHA/BHA/PHA-peeling
Enzymatische peeling
Collagen induction treatment
Microdermabrasie
Botox / botulinetoxine
Fillers (bijv. lippen, jukbeenderen, neus-lippenplooi)
Skinboosters
Profhilo
Mesotherapie
PRP-behandeling
Microneedling
Hydrafacial
Laserbehandeling
IPL
Laserontharing in het te behandelen gebied
Behandeling tegen pigment
Behandeling tegen couperose/vaatjes
Behandeling tegen littekens
Permanente make-up
PMU verwijderen
Cosmetische chirurgie
Overige (bespreken bij eerste afspraak)

Welke problemen of aandachtpunten ervaart u op dit moment? Denk aan *

Droge huid
Zeer droge huid
Vochtarme huid
Gevoelige huid
Zeer gevoelige huid
Geïrriteerde huid
Couperose (vooral zichtbare rode vaatjes)
Rosacea (roodheid + mogelijk ontstekingen/bultjes)
Onzuivere huid
Puistjes/acne
Mee-eters
Verstopte poriën
Vette huid
Gecombineerde huid
Schilferige huid
Jeukende huid
Grove poriën
Vale/doffe huid
Ongelijke teint
Pigmentvlekken
Droogtelijntjes
Rimpels/fijne lijntjes
Verslapte huid
Vochtophoping/wallen
Donkere kringen onder de ogen
Littekens
Zonbeschadiging
Overige (bespreken bij eerste afspraak)

Bent u allergisch voor bepaalde ingrediënten of cosmetica? *

Nee
Ja

Zo ja, welke?

Welk(e) merk(en) skincare gebruikt u om dit moment? *

Hoeveel producten gebruikt u in de ochtend? (Geen make-up meerekenen) *

Hoeveel producten gebruikt u in de avond? *

Hoe vaak gebruikt u een gezichtsmasker? *

1-2 x per week
1-2 x per maand
1-2 x per kwartaal
Zelden
Nooit

Levenstijl *

Ik rook.
Ik drink meerdere alcoholversnaperingen per week.
Ik sport minimaal 2-3x per week intensief
Ik ben zwanger.
Ik geef borstvoeding.
Geen van bovenstaande.

Wat is uw doel van de behandeling? *

Ontspanning
Verminderen van hoofdpijn
Verbetering hoofdhuidconditie
Stimuleren haargroei
Stressvermindering
Reiniging haar en/of hoofdhuid
Hydratatie
Kalmeren van de huid
Huidverbetering
Anti-aging
Verminderen van onzuiverheden
Egaliseren van de huid
Verminderen van pigment
Meer glow
Verbeteren van huidstructuur
Oogcontour verzorgen
Anders, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Aanvullend Headspa

- Altijd een massage die bij u past -