Aanvullend Facial cupping / Intakeformulieren

Naam *

Heeft u een gevoelige huid? *

Ja
Nee

Heeft u last van één of meerdere van onderstaande huidproblemen? *

Acne
Rosacea
Eczeem
Psoriasis
Couperose
Open wondjes
Koortslip
Actieve ontstekingen
Anders,

namelijk:

Heeft u snel last van blauwe plekken? *

Ja
Nee

Heeft u onlangs (afgelopen 4 weken) één van de volgende behandelingen gehad? *

Chemische peeling
Laserbehandeling
Injectables (botox/fillers)
Microneedling
Geen
Anders,

namelijk:

Wat is uw doel met facial cupping? *

Verbetering huiddoorbloeding
Verminderen fijne lijntjes
Ontspanning
Afvoeren van afvalstoffen
Verbeteren huidstructuur
Verminderen vochtwallen
Anders,

namelijk: *

Bent u allergisch voor bepaalde ingrediënten of cosmetica? *

Nee
Ja

Zo ja, welke? *

Aanvullend Facial cupping

- Altijd een massage die bij u past -