Intakeformulier algemeen / Intakeformulieren

Naam *

Straat, huisnummer, postcode, woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Heeft u mentale klachten, gezondheidsklachten en/of blessures? *

Ja
Nee

Welke klachten heeft u op dit moment? (indien van toepassing):

Gebruikt u momenteel medicijnen, voorgeschreven cremé of iets dergelijks? *

Ja
Nee

Heeft u een bepaalde allergie? Zo ja, welke? *

Bent u onder behandeling van een specialist (bijv. fysio of arts)? *

Ja
Nee

Indien er sprake is van een zogenaamde contra-indicatie, is er mogelijk geen massage te geven. Ik zal dan met u overleggen. *

Kneuzingen in het te behandelen gebied
Hoge of lage bloeddruk (gestabiliseerd is geen probleem)
Reuma (behandeld – geen massage tijdens ontstekingsfase)
Bloedziektes of bloedverdunners met hoog risico op bloedingen
Acute trauma’s (breuken, verstuikingen, spierscheuren)
Ernstige hartklachten, zoals onstabiele angina, recent hartinfarct (vraag aan de specialist wat mogelijk is)
Infectieziekten, bijvoorbeeld griep (altijd afmelden voor massage)
Huidinfecties (wondroos, steenpuisten, eczeem in acute fase) in het te behandelen gebied
Trombose of verhoogd risico op embolie.
Open wond in het te behandelen gebied.
Kanker
Herstelperiode na een operatie (ongeveer 6 weken).
Zwangerschap tot en met de 13e week of als u zwanger probeert te worden
Epilepsie (vraag aan de specialist wat mogelijk is)
Ernstige spataderen
Koorts (altijd afmelden voor massage)
Ernstige ontstekingen (zoals acute reuma-aanval, peesontsteking in acute fase) in het te behandelen gebied.
Geen van bovenstaande

Is dit de eerste keer dat u een masseur bezoekt? *

Ja
Nee

In welke massage heeft u interesse? *

Aromamassage
Anti-stress massage
Cupping bij pijnklachten
Facial cupping
Gezichtsmaskeruitbreiding
Hairplay & kriebel
Hotstone massage
Indiase hoofdmassage
Japanse headspa
Klassieke ontspanningsmassage
Lichaamspakking & masseren
Magnesium behandeling
Massage voor kind / tiener (10-18 jaar)
Rug-, schouder- nekmassage
Snoezelmassage incl. gezichtsmasker
Sportmassage
Massage op locatie

Wilt u de nieuwsbrief ontvangen? max. 1 x per maand *

Ja
Nee

Hoe heeft u de praktijk gevonden? *

Via sociale media
Via Linkedin
Via vrienden/familie
Via flyer/visitekaartje
Via Osteopathiepraktijk Leone
Via reclame in de voortuin/auto
Via vindeenmasseur.nl
Via een zoekmachine
Via de Kerstmarkt op de Karperhoeve
Via de werkdrukregeling
Anders

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. *

Ja

Opmerkingen

Stuur mij een kopie

Intakeformulier Algemeen

- Altijd een massage die bij u past -