Aanvullend Japanse Headspa / Intakeformulieren

Naam *

Hoe zou u uw haar beschrijven? *

Fijn / dun
Normaal
Dik / veel haar
Steil
Slag
Krullend
Beschadigd (door kleuring, hitte, chemische behandeling)
Breekbaar
Pluizig
Gekleurd
Natuurlijk (ongekleurd)

Hoe zou u uw hoofdhuid omschrijven? *

Droog
Vet
Normaal
Gevoelig
Schilfers/roos
Jeuk
Overig, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Heeft u last van: *

Geen klachten
Haaruitval
Dunner (wordend) haar
Eczeem
Psoriasis
Open wondjes
Infecties
Overige, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Heeft u recent (afgelopen 48 uur) uw haar geverfd of een chemische behandeling gehad? *

Nee
Ja

Hoe zou u uw gezichtshuid omschrijven? *

Normaal
Droog
Vet
Gecombineerd
Gevoelig
Weet ik niet

Heb je last van één of meer van de volgende huidproblemen? *

Acne / onzuiverheden
Roodheid / rosacea
Eczeem
Schilferige huid
Couperose
Pigmentvlekken
Geen bijzonderheden
Overige, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Bent u allergisch voor bepaalde ingrediënten of cosmetica? *

Nee
Ja

Zo ja, welke?

Wat is uw doel van de behandeling? *

Ontspanning
Verminderen van hoofdpijn
Verbetering hoofdhuidconditie
Stimuleren haargroei
Stressvermindering
Reiniging haar en/of hoofdhuid
Anders, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Aanvullend Japanse Headspa

- Altijd een massage die bij u past -